על מנהגי צום יום כיפור, ו... מה ההמלצות לגבי מטופלים?


16 Sep
16Sep

לקראת יום כיפור אני נשאלת על צום במצבי חולי שונים. זאת בהיותי אחות מוסמכת וותיקה, וכמי שטיפלה שנים רבות בדיאליזה בין השאר גם בשומרי מצוות ובחרדים.

בחרתי להביא  לכם מידע שאותו למדתי מחכמי התורה ואספתי ממקורות שונים; היבט הלכתי של מצוות ביום כיפור, כולל התייחסות למצבי חולי. וכן עדכון לימינו אלה: האם מומלץ לצום במקרים של סוכרת? חולי? היריון והנקה? ומה לגבי הסובלים ממחלת כליות סופנית בשלביה השונים, כולל ברי המזל מושתלי הכליות?

יום כיפור

"בחדש השביעי בעשור לחדש תענו את נפשותיכם והייתה זאת לכם לחוקת עולם לכפר על בני ישראל מכל חטאתם אחת בשנה"  (ויקרא, אחרי מות, פרק ט"ז פסוק כ"ט)

האמונה הדתית מקנה לחולים מאמינים  את תחושת ההגנה של ההשגחה העליונה, ומשפיעה  לטובה על דרכי ההתמודדות שלהם.  אחד הביטויים לכך הוא הדגש על קיום מצוות במצבים שונים, וכל אדם  -  בדרכו.   

ה"צומות" הם חלק מתרי"ג המצוות החלות על היהודים. חובת התענית מבוססת על ההנחה, כי על פי טיבו של אדם, כשאינו אוכל- נפשו מתענה ואז נפתח ליבו לתשובה ומעשים טובים.  וכך גם בשמים, ייפתחו לו שערי רחמים.

הסיבה לצומות - התקרבות אל הבורא. הרגשה של מלאך שאינו זקוק למאכל ומשתה (יום הכיפורים) , תאריכי זיכרון לאירועים קשים שעברו על עם ישראל (שאר הצומות). הצום מעורר את לב האדם להיטיב את דרכו.

יום הכיפורים, היום הקדוש ליהודים. בהיבט הבריאותי יש בו שילוב של גוף ונפש והעצמה, השפעתה - גדולה מאד.

רבים מאד מאלו שאינם מכנים עצמם שומרי מצוות, או "דתיים", מקדישים ביום זה את נפשם לחשבון נפש, לתפילות, לחישוב מחדש של דרכם... זה קורה בעיקר בבית הכנסת, "בחברותה",   

כמה טוב וכמה: ב-ר-י-א.

מתוך מקורותינו – על צום יום הכיפורים :

בתענית יום כיפור אסורים חמישה דברים שנקראים חמישה עינויים: א. איסור אכילה ושתייה  ב. איסור רחיצה   ג. איסור סיכה בשמן על הגוף  ד. איסור נעלי עור   ה. איסור יחסי אישות.

חמישה עינויים הם כנגד חמישה חומשי תורה. הם כנגד חמישה חושים שבאדם, כנגד חמש פעמים נפש שכתוב בפרשת יום הכיפורים. וכנגד חמש תפילות שיש ביום הכיפורים.

חמישה צומות יש ביהדות (ראו טבלה בהמשך). בעוד שבצומות של רבנן לא גזרו במקום שיש חולה, אפשר להקל בהם בחולה, אך ביום הכיפורים שהוא מהתורה אסור לאכול



 על צום יום הכיפורים וחולי – גישה הלכתית

ביום הכיפורים שהוא מהתורה, אסור לחולה קל לאכול. אבל חולה במחלה שיש בה ספק פיקוח נפש ואם יצום ביום הכיפורים יש חשש שתוחמר מחלתו, אסור לו לצום שהרי כתוב "ונשמרתם מאד לנפשותיכם". צריך לאכול כמצוות הרופא וכפי שיורה לו חכם בהוראה וזה לא נחשב לו כעוון אלא כמצווה שגדול פקוח נפש מכל המצוות. ולכן – אסור על אדם שיחמיר על עצמו בעניין זה יותר מדי שלא יבוא לכלל סכנה. (קיצור שולחן ערוך)

אדם בריא – המתלונן ביום כיפור על מחושים – ילך לרופא שיחליט: אם זהו פיקוח נפש – צריך לאכול ואם יכול להתגבר על החולי – ימשיך בצום.

חולה שחייב לאכול כרגיל, יאכל כרגיל, אך אם יכול להסתפק במעט והרופא מרשה שאכן מספיק לו מעט, יאכל וישתה  "שעורים קטנים" של אכילה ושתייה בהפסקי זמן מסוימים כאשר יורה הרב, כל אחד לפי עניין מחלתו ודרכו. אלו שמצווים שלא לצום בהוראה רפואית ואישור רבנים, חייבים באכילה / שתייה בשיעורין*. "יאכל וישתה פחות מכ"שיעור" וישהה בין אכילה לאכילה, ובין שתייה לשתייה. אולם אם אין די לו בכך יאכל וישתה כל צרכו": (שולחן ערוך, סימן תריח, סעיף ח),  אם לא יספיקו לו אכילה או שתייה פחות מכשיעור, ואפילו אם ספק אם יספיק לו, אל יחמיר במקום ספק פיקוח נפש, ויאכל וישתה כל צרכו.

מוטב כשאינו במיטבו, שאדם ינוח ויקיים את הצום, או לכל הפחות יאכל וישתה פחות מכשיעור, מאשר שילך לבית הכנסת ויצטרך לאכול ולשתות יותר.

מקלחת: אם יש צורך במקלחת להתאוששות - ניתן להתקלח, ודבר זה עדיף מאשר שתייה או אכילה (מקלחת הותרה אף לחולה שאין בו סכנה - רמ"א תריג,ט; ערוה"ש שם ס"ק ט).

כיצד ינהג מי שנוטל כדורים ביום הכיפורים?

חולה שאין בו סכנה הנוטל כדורים שצריך להמשיך ולקחתם גם ביום הכיפורים, רשאי לקחתם ללא מים. אם צריך מים בכדי לבלעם, ייקח מעט מים ויפגום אותם (עם מעט דבר מר או עם מעט מלח, באופן שאנשים לא היו שותים את המים האלו) וכך ישתה את התרופה (גרשז"א בשש"כ לט ס"ק ט). אם הכדור טעים, יעטוף אותו בנייר דק ויבלע אותו כאשר הוא עטוף (שם).

סוגיות חשובות

  • ... רופא או רב???  השאלה בענייני צום למי שלוקה במחלה או בבעיה רפואית, אמורה להיות מופנית על ידי החולה אל רופא המכיר היטב  את מצבו. הגישה היהודית אומרת שלאחר שהחולה התייעץ עם הרופא, ילך לרב. הצעות הרבנים מסתמכות על המלצה רפואית. אין הרבנים מקבלים החלטה ללא המידע הרפואי הרלוונטי.
  • האם חובת צום יום כיפור חלה על "קטינים"?  קטינים פטורים מצום גם ביום כיפור, אולם יש נוהגים שיום כיפור האחרון לפני בר המצווה, צם הקטן הזה כדי לחנכו בצום.

* קיימים פירושים שונים המתייחסים לכמות השתייה ומרווחי הזמן, מדוד ב"דקות" שבין שתייה אחת לבאה אחריה כמו גם לגבי סוג המזון, המרקם, ערוב מזון ושתייה ועוד. (מעניין מאד)


כיצד מומלץ בימינו אלה לנהוג בצום יום הכיפורים בהקשר למצבי בריאות וחולי?

 היריון

אישה בריאה  בהיריון המוגדר תקין - יכולה לצום. אולם מומלץ להיות במנוחה. יום- יומיים לפני הצום להרבות בשתיית מים (ללא קפאין): 10-12 כוסות ליום. במידה והאישה ההרה חשה סחרחורת, כאבי ראש ומרגישה לא בטוב, עליה להפסיק את הצום,  בהיריון בסיכון גבוה (כולל כמובן "מרובה עוברים") ההנחיות הינן לא לצום. בכל מקרה רצוי להיוועץ ברופא המכיר את האישה ההרה ומתייחס למצבה הכללי ולאורח חייה.

 הנקה:

תוך 3 ימים מהלידה לא מומלצת הפסקת הנקה. הצום לאשה מיניקה תלוי בכמה גורמים:                         התינוק: מה הגיל? האם חלב אם הוא המזון היחיד שהוא מקבל? האם יש קושי לגבי כמות החלב?             אימא: האם יש ניסיון קודם בצום? מה מצבה הרפואי של האם?

בכל מקרה מומלץ להיוועץ עם הרופא וגם עם הרב אשר אמור לקבל את הנתונים החשובים הללו.

סוכרת 

צום יום הכיפורים לחולי הסוכרת – בעיקרון לא מומלץ וניתנה הרשאה לאכילה / שתיה לשיעורים למעט אלו שמקבלים אינסולין. הצום מותר לאלו שמטופלים רק בדיאטה + פעילות גופנית.  כיום ניתנות תרופות חדשות אשר שיפרו בצורה משמעותית את איזון הסוכרת ולכן חלק מהמטופלים יכולים על פי המלצת הרופא  לצום. טיפול תרופתי ומצב המטופל יהיו הקריטריונים אשר ינחו את הרופא אתו יש להתייעץ.

סוכרת לא מאוזנת מובילה להשתנת יתר, סיכון להתייבשות, צמיגות הדם ויצירת קרישי דם, ועוד.

 *צום לאנשים הנוטלים תרופות

הצום גורם לתסמינים מוכרים גם אצל מי שאינו נוטל תרופות, ולכן תופעות שונות שיופיעו במהלך הצום אינן בהכרח קשורות לטיפול התרופתי. התסמינים כוללים: כאבי ראש, סחרחורות, עצירות, קלות דעת, עייפות, חולשה, הפרעות בקצב הלב וירידה בלחץ הדם. מחשבה על אוכל או ריח של אוכל מגרה את הקיבה הריקה להפריש חומצה מה שגורם לצרבת או גירוי קיבתי ובחילות.

יחד עם זאת, על המטופלים והצוות הרפואי להיות ערים לתסמינים הראשונים של סיבוכים בעיקר בקרב מטופלים הסובלים ממחלות כרוניות כגון יתר לחץ דם וסוכרת. ירידת לחץ דם חדה,

שינויים במאזן המלחים בגוף וירידה בערכי הסוכר בדם עלולים לגרום למצבים מסכני חיים בחולים אלה. בכל מקרה יש להיוועץ ברופא ובכן עם רב.


החולים הנפרולוגים: כיצד ינהגו בהקשר של צום יום הכיפורים? 

האם מטופל פרה דיאליטי / בהמודיאליזה / דיאליזה צפקית / מושתל כליה יכול לצום?

פניתי אל מספר רופאים מיחידות דיאליזה שונות (2013) להלן סיכום הראיונות הקצרים (פורסם באתר אחים ואחיות נפרולוגים בישראל):

יש להיות קשובים לכל חולה המבקש עצה אם לצום או לא. הנושא הינו מאד אישי. אין החלטה גורפת לגבי ההרשאה לצום בקרב חולים נפרולוגים: הפיזיולוגיה היא הטרוגנית וכך גם עמידות החולים שונה. קיום מצוות הצום עושה טוב לאלו המשתוקקים לכך. זהו ערך מוסף עצום התורם לאיכות החיים.

השאלה אמורה להיות מופנית על ידי החולה אל רופא המכיר היטב  את מצבו. הגישה היהודית אומרת שלאחר שהחולה התייעץ עם הרופא, ילך לרב. הצעות הרבנים מסתמכות על המלצה רפואית. אין הרבנים מקבלים החלטה ללא המידע הרפואי הרלוונטי.

יש הסכמה  שלא מומלץ לצום  למטופל סוכרתי המקבל אינסולין: צום בשגרת הזרקה עלול להוביל להיפוגליקמיה,  הפסקת הזרקת אינסולין עלולה להוביל להיפרגליקמיה ואף לעלייה ברמת האשלגן בדם היות ואין די אינסולין להכנסתו לתא.

מטופלים ב"טרום דיאליזה" חייבים לשתות כדי לשמור על תפקוד הכליות וכך גם מושתלי כליות אשר  אמורים  להקפיד על נטילת כל התרופות בזמן, למניעת דחיית השתל .

ובנוסף להנחיות תואמות אלו להלן  עוד מעט ציטוטים:

 ד"ר בלוך  (הדסה עין כרם) יש להתייחס לכל מקרה לגופו: לברר כיצד הרגיש המטופל כאשר צם בעבר?  לחולה שאינו סוכרתי ומטופל בדיאליזה, יכולה להיות בעיה עם רמות אשלגן. אין  בעיה בנושא שתייה האסורה על מטופלים אלו ממילא. המגמה – להקל על המטופל עם נטייה לשחררו מהצום.

ד"ר אגמון (לניאדו): מטופלים חולי סוכרת ממליץ בצורה גורפת שלא יצומו. חולים עם מחלת כליות כרונית בדרגה 3-4 מורשים לצום אך חייבים להקפיד על "שתיה לשעורין", אותו הדין לגבי מטופלים בהמודיאליזה ובדיאליזה צפקית.

ד"ר וינשטיין (איכילוב) – עם יתר לחץ דם חייבים להמשיך בנטילת התרופות ומכאן שחייבים לשתות.  מטופלים בדיאליזה ציפקית מקבלים בשיטת טיפול זו  קלוריות כאשר  הם בצום. יש לתכנן את סוג התמיסות לשם מאזן הנוזלים

ד"ר מורדכוביץ (בילינסון) - נותן דגש רב לאיכות החיים של המטופל. למי שחשוב הצום – יש למצוא את הדרך המתאימה לו לקיימה. ולהקל על מטופלים בנפרולוגיה אשר מתקשים לצום או חוששים .

פרופ' שניאק  (השרון) – חולה בהמודיאליזה מומלץ שלא יצום, שיאכל מעט: המצב של אורמיה הינו קטבולי. צום מחמיר מצב קטבולי. אינו גורם נזק בריאותי לטווח ארוך אבל אינו מוסיף לבריאות. מי שמאד רוצה – לא מומלץ אך מאשר (אלא אם מצבו התזונתי גרוע למשל). דיאליזה צפקית – סכנת התייבשות  לכן שתייה הינה חובה. במקרים מסוימים יש מקום להוריד מינון של שחלופי הדיאליזה באותו היום  ולשתות לשעורין.

הצוות המטפל בחולה הנפרולוגי, והקשר ההדוק והיומיומי הזמין ביותר הוא של אחות מוסמכת / אח מוסמך בוגר/ת קורס על נפרולוגי, הוא זה שאליו פונים בשלב הראשון ולא רק בשאלות של היתר לצום... בעבודת צוות מופלאה מתעדכנים לגבי המטופלים ומספקים את התשובה כולל הפנייה נוספת לרופא וכמובן אל הרב הפוסק ההלכתי.

*נטילת תרופות בצום יום כיפור" מצוטט מאתר משרד הבריאות 

http://www.pharmaline.co.il/images/documents/2014/10.2014/73115214.pdf

צום קל  לאלו שצמים (ביום כיפור ובכל אחד מחמשת הצומות ביהדות, המוזכרים)

                                      ובריאות מיטבית!!

                                         תמי



חשוב חשוב חשוב

נעזרתי בלא מעט אנשים יקרים מאד לכתיבת המאמר המקורי שכתבתי ופורסם בעבר בתחום הנפרולוגיה לאחים ואחיות. אני מעבירה לכאן את התודה לה ראויים כל אותם שעזרו לי בקבלת מידע בעת שהייתי אחות ביחידת הדיאליזה בבית חולים בילינסון:

תודה רבה לכל אלו שתרמו ברצון ובאהבה מזמנם ומהידע שלהם:

ד"ר לווינגר אוריאל          מח' פנימית ב', בית חולים בילינסון  

משפחת צ'ולק                 בני ברק

ד"ר סלוטקי יצחק            יחידת הדיאליזה, בי"ח שערי צדק    

הרב ראובן קרלרשטיין     בני ברק

ד"ר איתי פתאל               יח' הדיאליזה, בית חולים בילינסון   

נעמה פראנק                   פתח תקווה

יעל קרטה                       הוד השרון

הערות
* כתובת הדואר האלקטרוני לא תוצג באתר.